Özellikle hastane temiz oda uygulamalarında klima havalandırma sistemlerinde standartları yanlış yorumlamalar sonucu ortaya çıkan uygulamalar ve temiz odalarda en kirletici faktör olan insan ve onun hijyeni hakkında genel bilgiler verilecektir.

 

1) GİRİŞ

Genel olarak hastane HVAC tasarımı DIN, HTM (Health Technical Memorandum (İngiliz Sağlık Teknik Bildirimi) veya ASHRAE kriterleri dikkate alınarak yapılmaktadır. Ülkemizde yapılan PPP (Public – private partnership (Kamu özel işbirliği) şehir hastanelerinde ASHRAE kriterlerine uygun tasarım yapılması tavsiye edilse de tasarımlar ve uygulamada DIN standartları dikkate alınmaktadır. Standartlar arsındaki farklılıklar çoğu zaman işveren, Sağlık bakanlığı yetkilileri ile tasarımcıları karşı karşıya getirmektedir.

 

Hastane temiz oda alanları aşağıda açıklanmıştır.

1. Ameliyathaneler

2. Yoğun bakım odaları

3. Enfeksiyon veya izole odalar.

4. İlik nakil merkezleri

 

Bu çalışmada yoğun bakım odaları ele alınacak yoğun bakım odaları ile ilgili standartlar arasındaki çelişkiler izah edilecek ve ülkemizde uygulanacak yoğun bakım odaları iklimlendirme sistemleri ile ilgili önerilerde bulunulacaktır.

 

2) YOĞUN BAKIM ODALARI 

Bilindiği gibi özellikle şehir hastanelerinde yoğun bakım odalarında herhangi bir sınıf ayrımı yapılmadan HVAC tasarımı aşağıdaki kriterlere göre yapılmaktadır;

• Klima santrallerinde 3 kademeli filtrasyon sistemi uygulanmaktadır. Son kademe filtre olarak EU 9 standartlarında % 95 verimlikte torba veya kompakt filtre kullanılmaktadır. Tüm odalarda yüksek verimlilikte HEPA filtre kullanılmaktadır.

• Tüm klima santralleri hijyen ve % 100 dış hava ile çalışan tipte seçilmektedir.

• Bazı uygulamalarda üfleme havası kanalları paslanmaz sacdan dönüş kanalları galvaniz sacdan yapılırken bazı uygulamalarda tüm kanalların paslanmaz sacdan yapılması talep edilmektedir.

• Hava değişim sayısı saatte minimum 6 değişim olması istenmektedir.

 

Bu taleplere karşın uluslararası standartlar veya sağlık bakanlığının konu ile ilgili yönetmeliklerini incelemekte fayda var.

 

Sağlık Bakanlığının yoğun bakım yönetmeliği ^[1]

• Birinci seviye yoğun bakım servisleri hariç tüm yoğun bakım servislerinde merkezi havalandırma sistemi uygulanır.

• Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım servislerinde en az % 90 filtrasyonu sağlayan saatte altı kez hava değişimi yapabilen sıcaklığı 22-26 °C, bağıl nemi% 30-60 arasında ayarlanabilen bakanlıkça belirlenen standartlara uygun merkezi havalandırma sistemi kurulur.

• Havalandırma sisteminin validasyonu yapılmalıdır.

 

ASHRAE ‘ye göre yoğun bakım beklentisi ^[2]

• Temiz hava miktarı minimum saatte 2 kez hava değişimini sağlamalı,

• Toplam hava miktarı minimum saatte 6 kez değişimi temin etmeli,

• Bağıl nem % 30-60 sıcaklığın 21-24 °C arasında olması tavsiye edilmektedir.

• Oda basıncı için bir öneride bulunulmamaktadır.

• Son filtre olarak Klima santrali içinde MERV 14 (Minimum Efficiency Reporting Value (Minimum Verimlilik Derecelendirme Değeri) yani EN normuna göre F8 filtre 

önerilmektedir

 

DIN 1946-4 ‘e göre yoğun bakım beklentisi ^[3]

• Temiz hava miktarı kişi başına 40 m³/ h veya hasta başına 100 m³/h alınmalı,

• Bağıl nem % 30-60 sıcaklığın 22-26 °C arasında olması tavsiye edilmektedir.

• Klima santralinde son filtre olarak F7 filtre önerilmektedir 

 

HTM 03-01 ‘e göre yoğun bakım beklentisi ^[4]

• Hava değişim sayısı saatte 10 değişim olması istenmektedir.

• Son filter olarak F7 torba filtre istenmektedir.

• Oda basıncının + 10 Pa talep edilmektedir.

• Oda sıcaklığı 18-25 °C 

• Bağıl nem için tavsiyede bulunulmamaktadır.

 

Yoğun bakım odaları HVAC önerileri

Tüm uluslararası standartların( DIN; ASHRAE; HTM) maksimum talepleri dikkate alındığında aşağıda açıklanan kriterleri ülke standardı olarak önerebiliriz.

• Odalarda hava değişim sayısı 6- 10 arasında olmalı tercihen % 100 dış havalı ve ısı geri kazanımlı klima santralleri kullanılmalıdır.

• Klima santrallerinde son filtre olarak % 90- 95 verimlilikte F9 torba filtre kullanılmalıdır.

• Odalarda HEPA filtre kullanılması zorunlu değildir. Hem yatırım maliyeti hem de işletme maliyeti ve zorluğu; ayrıca geri dönüş havası kullanılmaması nedeniyle HEPA kullanılması önerilmemektedir.

• Bağıl nem için minimum % 30 değeri dikkate alınarak buharlı nemlendirici kullanılmasına psikrometrik analiz sonucu karar verilmelidir. Benzer şekilde gerek ilk yatırım maliyeti gerek yüksek işletme maliyeti nedeniyle zorunlu olmadığı takdirde kullanılması önerilmemektedir.

• Gidiş ve dönüş kanallarında galvaniz hava kanalları kullanılabilir (galvaniz sac 275 gr/m2 çinko ihtiva etmelidir).

• Yazın oda havası ile üfleme sıcaklığı farkı tercihen 7 °C kışın ise 10 °C olmalıdır

• Odalar koridora göre pozitif basınçta olmalıdır.

• Hava değişim sayısı dikkate alındığında yoğun bakım odalarının ISO 14644-1 standardına göre temiz oda sınıfı ISO 8, FDA (Food and Drug Administration (Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi) ve FS 209E (Federal Standarts (Temiz oda ile ilgili Amerikan Standartı)‘ye göre 100.000 class 5’a denk gelmektedir. Validasyon çalışmaları bu standarda göre yapılmalıdır.

• Oda sıcaklığı 22-26 °C bağıl nem % 30-60 arasında olabilir.

 

Standartlar arası çelişkileri gösteren tablo aşağıda Tablo 1’de verilmiştir. Özellikle yoğun bakımda yatan hastaları riske atmadan minimum işletme ve yatırım maliyeti ile iklimlendirme sitemlerinin tasarımı önem arz etmektedir. Risk faktörünü abartıp farklı ve abartılı iklimlendirme sistemleri önermenin mühendislik kavramı ile çeliştiği göz önünde tutulmalıdır. Yüzde yüz dış hava ile çalışan bir iklimlendirme sistemini önermek zaten yoğun bakım odalarında yeterince risk faktörünü minimize etmektedir. (Tablo 1)

 

3) İNSAN SAĞLIĞI VE HİJYEN ^[5]

Gerek yoğun bakım ünitelerinde gerek diğer hastane temiz odalarında sadece iklimlendirme sistemi ile temiz ve hijyen alanlar elde edilmesi imkansızdır. Temiz odalarda; inşai işler ve temiz odaları kullanan insan faktörü hijyen konusunda ön plana çıkmaktadır.

Temiz alanlarda en kirletici unsur insandır, kirliliğin %80’i insan kaynaklıdır. Bu nedenle temizlik zincirinin en önemli halkası kişisel bakım ve hijyendir.

 

El Yıkamanın Önemi

• Hastane enfeksiyonuna karşı alınabilecek en basit en etkili önlem el yıkamadır. El yıkama ve hijyen kurallarına uyulması şartı ile enfeksiyonları yarı yarıya indirmek mümkündür.

• Çocuk ölümlerinin ortaya çıktığı bir hastanede küvez içerisinde ölen bir çocuk ta yapılan otopsi sonucunda koli basili tespit edilmiştir.

• Ellerin akan su altında en az 15 saniye antiseptik madde kullanarak yıkanması gerekmektedir. Farklı hasta ile temas edildiğinde mutlaka el yıkama işlemi tekrarlamalıdır.

• Özellikle temiz oda kriteri taşıyan odalarda tuvalet giriş, çıkışlarının ve sıhhi tesisat armatürlerinin hijyen kurallarına göre yani mümkün olduğu kadar el değmeden tuvalet 

ihtiyacının karşılanması bu şekilde tuvalet hacimlerinin tasarlanması gerekmektedir.

• Yeterli personelin olduğu hastanelerde personelin el kültürleri alınarak kontrol edilmelidir.

Ülkemizde kişisel temizliğin ne kadar ciddiye alındığı aşağıda Tablo 2 ve Tablo 3’te açıklanan su ve tuvalet kâğıdı tüketimi verileri dikkate alındığında daha iyi anlaşılacaktır.

 

Özellikle alaturka tuvaletlerde tuvalet kâğıdı kullanılmaması ve tuvalet temizliğinin maşrapa ve el kullanılarak yapılması temizlik zincirinin en zayıf halkasını oluşturmaktadır. Bu nedenle su kullanmadan yani tuvalet kağıdı kullanarak yapılan tuvalet temizliği ile su ve maşrapa kullanılarak yapılan tuvalet temizliğinin hangisinin daha hijyen olduğu mutlaka deneysel çalışmalar da yapılarak araştırılmalıdır.

 

4) HASTANE ENFEKSİYONLARI ^[6]

Hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen veya taburcu olduktan 10 gün sonrasına kadar geçen sürede ortaya çıkan enfeksiyonlar “hastane enfeksiyonu” olarak adlandırılmaktadır.

 

Hastane enfeksiyonları nedeniyle oluşan can kayıpları ülkemizde ciddi sayılara ulaşmaktadır.

 

Hastane Enfeksiyonları aşağıda açıklandığı şekillerde bulaşmaktadır.

• Hava ile (tüberküloz basili gibi)

• Personelin ellerinden 

• Kontamine olmuş besinler veya medikal gereçler ileWHO verilerine göre; hastanede tedavi gören hastaların %10’unda hastane enfeksiyonu ortaya çıkmaktadır. Yoğun 

bakım ünitelerinde bu oran %20’yi geçmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise bu oran %5‘lere kadar düşmektedir.

• Hastane enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmaların büyük kısmı antibiyotiklerin çoğuna dirençlidir.

• Hastane enfeksiyonu hastaya bir haftada 1200 USD ekstra maliyet getirmektedir.

• Hastane enfeksiyonları ABD’de yıllık maliyeti minimum 6 milyar USD artırmaktadır. 

 

Yukarıda açıklanan nedenlerden dolayı hastanelerde gerek tasarım aşamasında gerek sonrasında, hastane enfeksiyon komitelerini gerçekten çalışır hale getirip gerekli önlemler alınarak enfeksiyon riskini minimize etmek, hem ekonomik anlamda hem de insan yaşamı anlamımda önem arz etmektedir. 

 

Hastane Enfeksiyonunu Etkileyen Faktörler

Aşağıda açıklanan hususlar hastalara enfeksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde arttırmaktadır.

• Temizliği yapılmayan sedyeler, tekerlikli sandalyeler

• Yoğun bakım veya ameliyathane girişinde kullanılan ve yeterince temizlenmeyen yeşil giysiler

• Yırtık galoşlar

• Çarşaf ve örtüler

• Temizliği yapılmayan tıbbi aletler

• Bakımı yapılmayan veya hiç olmayan hijyen tip klima santralleri

• Açık camlar

• Hastane personelinin özel eşyaları (diz üstü bilgisayar, saat,takı gibi)

• Hijyen olmayan ortamlarda depolanan pamuk ve tampon gibi tıbbi malzemeler

• Yoğun bakım ünitelerine giriş özgürlüğünün nerdeyse sınırsız olması ve yazılı giriş, çıkış prosedürlerinin olmaması

• Hasta ziyaretçileri ve refakatçıları

• Eğitimli Personel sayısı (Dünya standardı bir veya iki hastaya bir hemşire iken ülkemizde 9 ila 30 hastaya bir hemşire düşmektedir.)

• Ameliyat öncesi ve sonrası hastaya EL ile temas eden hastane personeli.

 

Sonuç olarak hastane temiz odalarında sadece iklimlendirme sistemi tasarımı ile enfeksiyon veya kontaminasyon riskini minimize etmek imkansızdır, insan hijyeni ile yukarıda açıklanan enfeksiyonu etkileyen faktörler mutlaka kontrol altında tutulmalıdır.

 

5) KAYNAKLAR

1) 30015 sayılı resmi gazete :Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ 

2) ASHE Standard 170-2008

3) DIN 1946-4:2008-12 Table 1 Ventilation requirements

4) HTM 03-01 Health Technical Memorandum Specialised ventilation for healthcare premises

5) Federal Standard 209E for Cleanroom Ir Liew Huey Chyan,

6) Hastanelerde Hijyen ve Klima Tesisatı, Dr. Mustafa BİLGE, İSKİD