Sanal Uluslararası Yapıda Tesisat Teknolojisi Sempozyumu, 1-4 Haziran VENCO Yeni Zelanda’da Okulların Hava Kalitesini Yükseltiyor Mekanik Uygulamaların Dijital Dünyadaki Geleceği Paneli Gerçekleşti Masdaf, Müşteri Odaklı Satış Sonrası Hizmet Anlayışıyla Farklılık Yaratıyor İSKİ VE GRUNDFOS HER BİR DAMLAYI KURTARMAK İÇİN GÜÇLERİNİ BİRLEŞTİRDİ ALDAĞ İCRA KURULU BAŞKANI REBİİ DAĞOĞLU: ‘’Ofislere dönüş kademeli olmalı.’’ İmbat İklimlendirme ve Soğutma Sistemleri Pazarlama Direktörlüğü’ne Bilgi Akkaya getirildi Alarko Carrier Webinarları Devam Ediyor TTMD, Sempozyum Basın Toplantısı Düzenledi Mimsan’ın Kat Kaloriferli Kazan Teknolojileri, Isıtmada %30 Tasarruf Sağlıyor Sanal TTMD XIV. Uluslararası Yapıda Tesisat Teknolojisi Sempozyumu Pandemi ortamında merkezi iklimlendirme cihazları ve havalandırma sistemlerinin kullanımı GoodWe SDT G2 Serisi İnvertörler - Güç ve Tasarrufunuzu En Üst Düzeye Çıkarın Termo Teknik önlem aldı, faaliyetine devam etti ENERJİDE BAĞIMSIZLIK YOLU RÜZGAR ENERJİSİNDEN GEÇİYOR

Prof. Dr. Hasan A. Heperkan

HASTANEDE HİJYEN

İKLİMLENDİRME 

SİSTEMLERİ

 

Dünya hiç beklemediğimiz, aniden ortaya çıkan ve hazırlıklı olmadığımız anlaşılan bir dönem geçiriyor. Aslında virüsün nasıl ve nerede çıktığı, ilk olarak Çin’in Wuhan kentinde bir canlı hayvan pazarında denilse de tam olarak bilinmemektedir. Aşısı ve ilacı olmadığı gibi ne zaman kontrol altına alınabileceği ve hayatın ne zaman normale (eskiden olduğu haline) döneceği de belli değildir. Bütün bu belirsizlikler arasında bize, kendimize göre sağlık ve ekonomik korunma önlemlerini alarak beklemek düşmektedir. İçinde yaşadığımız bu süreç bazı konuların önemini ortaya koymuştur; özellikle sağlık ve teknoloji vaz geçilmez ve iç içe geçmiş disiplinlerdir. Bu kapsamda, özveriyle çalışan sağlık personeli yanında mühendislere de büyük görevler düşmektedir (temel bilimler dahil). Hastalıkların tedavisi yanında bulaşmanın önlenmesinde iklimlendirme sistemlerinin ne kadar etkili olduğu anlaşılmıştır.

 

Sağlığa zarar verecek ortamlardan korunmak için yapılacak uygulamalar ve alınan temizlik önlemlerinin tümü hijyen olarak tanımlanır [1]. İnsanlar, deri ve solunum yoluyla havaya sürekli parçacık ve mikroorganizma yayarlar ve hastane ortamında başkalarını hasta etmeden etkisiz hale getirilmelidir. Hastanenin mimari tasarımı yapılırken, bulaşıcı hastalıkların tanısının konduğu ve tedavisinin yapıldığı enfeksiyon hastalıkları ve karantina bölümleri ayrı ve özel olarak ele alınmalıdır. Havalandırma ve iklimlendirme, hijyenik ortamın sağlanmasının temel bileşenleri arasındadır. Ameliyathane, yoğun bakım, karantina odaları, vb. ünitelerde hastaların mikroorganizmalarla temasını engellemek, en aza indirmek, bu ünitelerin hijyenik olmasını, hastanenin her ünitesinde havalandırma ve iklimlendirmeyi sağlamak için uygun filtreleme sistemlerinin kurulması gerekir.

 

Tüm hastane, ana girişten itibaren, hijyenik olmalıdır. Hastane hijyeninin sağlanması, öncelikle mimarı planlama ile olur. Bu nedenle, steril olması gerekli bölümlerin diğer bölümlerle olan ilişkilerinin bölgelere ayrılması, septik hastane bölümlerinin (intaniye-karantina septik ameliyathaneler gibi) diğer bölümlerden yapı elemanlarıyla ve sızdırmazlık sağlanarak izole edilmesi gerekir. 

 

Klima ve havalandırmanın olmadığı yerde hijyenik ortam oluşturmak çok zordur. Ortamın içinde sürekli parçacık ve mikroorganizma üretimi vardır. Temiz hava, şartlandırılarak hijyenik hale getirilip içeriye ve-rildiğinde, partikül ve mikroorganizma seviyesi birim hacimdeki sayıları azaltılarak kontrol altında tutulabilir. İyi tasarlanmış klima ve havalandırma tesisatı, ortama sürekli şartlandırılmış temiz havayı sağladığı gibi, aynı zamanda ortam havasının toz, mikroorganizma, koku ve anestezi gazlarından korunmasını da sağlar. 

 

Hastanelerde hijyen konusuna dikkat edilmesi hususu, klinik talepler yanında hasta sağlığı açısından da birinci derecede önemli bir gereksinim ve koşuldur. Tıbbi ve teknik personelin iyi eğitimli olması yanında, organizasyon, disiplin, yapısal şartlar, uygulamalar ve donanımlar da hijyen kurallarına uymalıdır. Özellikle de klima ve havalandırma sistemlerinin planlanmasında, uygulanmasında, işletilmesinde ve bakımında bu kurallara dikkat edilmelidir [1].

Sağlık hizmetleri ortamındaki patojenik organizmaların başlıca kaynağı, bulaşıcı hastalığı olan hastalardır. İlaveten, çalışanlar ve ziyaretçiler tarafından taşınan, dış havadan veya sulardan bulaşan mikroorganizmalar da hastaneler için tehlikeli ve potansiyel öldürücü enfeksiyon kaynakları arasında sayılabilir. Sağlık hizmetleri sunan bir ortam, diğer binalara oranla çok daha yüksek mikroorganizma konsantrasyonuna sahiptir. Ortamdaki hastalar ise, enfeksiyonların bulaştığı en hassas kişilerdir. Hastalık, başlıca iki yolla bulaşır; doğrudan temas (yutma dahil) ve hava. Bulaşma yolları, bulaşıcı organizmanın özellikleri ve/veya bina ortamına nasıl girdiği veya çıktığıyla belirlenmektedir [1]. 

 

Doğrudan temasla bulaşma, patojenin, yıkanmamış eller, enfeksiyonlu vücut sıvısı, aksırık ve öksürükle gelen damlacıklar veya diğer enfeksiyonlu nesne veya malzemeler aracılığıyla, yara, açık yara veya vücudun korunmasız yerlerinden (ağız, göz vb.) geçerek vücuda girmesiyle meydana gelir. 

 

Yaşadığımız pandemi açısından en önemlileri; 

El ile temas: Yıkanmamış el, enfeksiyon kaynağı (bir hasta, kirli, 

kirlenmiş ekipman yüzeyi vb.) ile temas ettikten sonra kendisinin veya 

bir başkasının vücudunun korunmasız bölümüne dokunarak 

organizmaları taşır. 

Bulaşıcı hastalığı olan kişinin aksırması, öksürmesi veya konuşmasıyla 

üretilen enfeksiyonlu sıvı damlacıklarıyla temas: Bu damlacıkların 

birçoğunun, kütlesi ve boyutu (>5 mikron) havadan hızla ayrılmaya 

uygun değerde olduğundan, “bulaşma” çapını birkaç metreyle sınırlar. 

Tek bir aksırık, 100.000 civarında aerosol-partikül, bir öksürük ise

  dakikada 10.000 mertebesinde partikül üretebilir. 

 

Araştırmalar, hastanede bulaşan enfeksiyonların (hastane enfeksiyonu) büyük bir çoğunluğunun doğrudan temas sonucu meydana geldiğini göstermektedir. 

 

Hava yoluyla bulaşma, çok uzun süreler (sonsuz) havada asılı kalabilen küçük kütleli ve boyutlu (1,0 - 5,0 mikron) parçacık veya aerosollerin solunumu sonucunda ortaya çıkar. Enfeksiyona neden olan bakteri, virüs, mantar ve küfler (fungi) genelde tek bir mikroptan daha büyük formlarda, atomize edilen sıvı damlacıklardan geriye kalan “damlacık çekirdeği”, deri hücresi, kurum gibi organik veya inorganik toz ve parçacıklara tutunma yoluyla havaya bulaşırlar. Bu partiküller, uygun hassas bir konakta veya yüksek konsantrasyonlarda vücudun bağışıklık sistemini yenerek hastalığa neden olabilirler [1]. Bulaşıcı hastalığı olan kişinin aksırması, öksürmesi veya konuşması, havada asılı kalmak için yeterince hafif birçok parçacık üretir. Bu nedenle, bu tip hareketler, enfeksiyonu hem doğrudan hem de havadan kaynaklı enfeksiyon yoluyla yayarlar. HVAC, iklimlendirme sistemleri, sağlık tesislerinin toplam enfeksiyon kontrolünde, özellikle hava kaynaklı enfeksiyonun kontrolünde çok etkilidir.

 

Hastane iklimlendirme sistemleri genelde diğer binalardan farklı olarak tasarlanırlar. Ameliyathane ve yoğun bakım odaları tabii özel bir durum arz eder. Hatta diğer ticari binalar ile aynı olan mahaller bile faklı tasarlanırlar. Örneğin otellerde de bulunan tuvalet, koridor, çamaşır depolama odaları gibi mekanlar, hastanelerde farklı standartları esas alır. ASHRAE 55 standardı, iyi bilinen PPD/PMV (percent of people dissatisfied / percent mean vote) modeli ile bilinmektedir. ASHRAE 62.1 standardı ticari binalar için iyi bir referans olmasına karşılık hastaneler için özel bir bölüm içermez. Hastane binaları için ABD de, hava değişim sayısına dayanan bir yöntem kullanılır. Eski yaklaşıma dayanan bu yöntem nedeniyle birçok hastane fazla havalandırılmaktadır; buna bağlı olarak da ısıtma, soğutma ve fan enerjileri yüksektir [2].

 

Klima sistemleri tasarımında sıcaklık, nem ve hava kalitesi değerleri temel alınarak bu değerlerin belirli sınırlar içerisinde kalmasına özen gösterilir. Bu değerler hem endüstriyel hem de konfor klima uygulamalarının temel tasarım parametreleridir. Hastane klima sistemleri uygulamalarında bu parametrelere ortam içindeki havanın hızı ve yönü ile ortam içindeki havanın komşu mahallere göre fark basıncı, hava içindeki partikül sayısının boyutuna göre dağılımı gibi değerler de eklenir. Havayı temizlemek için sistemde kullanılan filtreler önem kazanır. Sağlık sektörü uygulamalarının büyük bir çoğunluğunu ameliyathaneler ve ilaç üretim tesisleri oluşturur. Özellikle ameliyathanelerde ve ilaç üretim tesislerinde validasyon (uygunluk testleri), tesisin faaliyete geçebilmesi açısından büyük önem taşır [3]. Bu mahaller ve binalar genel olarak temiz odalar olarak kabul görür ve ona göre tasarlanır, değerlendirilir.

 

Sağlık sektörü enerjinin yoğun olarak kullanıldığı bir alandır. Dünya genelinde, bina sektöründeki toplam enerji tüketiminin yaklaşık % 6'sı sağlık tesislerinde kullanılır. Bu nedenle hastaneler tüketimlerini ve CO2 emisyonlarını azaltmaya çalışmaktadır [4]. Avrupa Birliği içinde, Binaların Enerji Performansı Direktifi (EPBD) tarafından belirlenen kurallara göre tüm binaların (konut ve kamu hizmeti) Neredeyse Sıfır Enerjili Bina olması gerekmektedir. Yapılan çalışmalar hastanelerde özellikle izolasyon odaları ve ameliyathanelerde enerji azaltma potansiyelinin yüksek olduğunu göstermektedir. Ameliyathanelerde yüksek enerji tüketimi, verilen hava miktarına, fanlar için kullanılan enerjiye ve ameliyat odalarının çalıştığı süreye bağlıdır. 

 

hazan1Gelecekte hastanelerin daha fazla enerji tüketecekleri tahmin edilmektedir; nüfus artmakta, yaşlanmakta ve insanlar daha uzun yaşamaktadır. Sağlık sektörü bulunan yeni tedaviler ve sunulan hizmetlerle büyümektedir. Hastaneler gün geçtikçe hastalar için daha konforlu mekanlara dönüşmektedir. Konforlu bir ortamın tedaviyi hızlandırdığı ve hastayı motive ettiği bilinci gelişmektedir. Isıl konfor, ASHRAE 55 de insanın kendisini çevresiyle dengede ve mutlu hissettiği durum olarak tanımlanmaktadır. Ancak hastalar için bu tanımın nasıl olması konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tek kişilik odalar, mahremiyeti sağlamakta, gürültüyü azaltarak uyku kalitesini artırmakta, hastalık bulaşmasını önlemekte ve hastanelerde kalma sürelerini uzatmaktadır. Gelecekteki hastanelerde çok yataklı odaların azalacağı öngörülmektedir.

 

hazan2

ABD de hastaneler ulusal enerji tüketiminin %4 ünü oluşturur ve ticari binaların sorumlu olduğu sera gazlarının %8 ini üretir. Bu bakımdan sağlık tesisleri de çevre kirliliğine duyarlı olmalı ve enerji kullanımlarına dikkat etmelidirler. Günümüzdeki çabalar, yönetmeliklerin geliştirilmesi, standartların güçlendirilmesi enerji tasarrufunun teşvik edilmesi yönündedir. ABD de hastaneler, ortalama 729 kWh/m² yıl (347 kWh/m² yıl – 1420 kWh/m² yıl) enerji tüketirler. Karşılaştırma yapabilmek için ofis binaları yaklaşık 246 kWh/m² yıl enerji tüketirler. Avrupa’da ve diğer gelişmiş ülkelerde bu rakamlar daha düşüktür [5]. Şekil 1 de tipik bir hastanede enerjinin nerelerde ve ne oranda kullanıldığı görülebilir.

 

Hastaneler ve sağlık tesisleri için önemli sorunlardan biri olan enfeksiyon riski, birçok çalışmada ele alınmış ve genel 

kurallar aynı kalmakla beraber farklı yaklaşımlar benimsenmiştir. Hastaların, personelin ve ziyaretçilerin zarar görmemesi için ilave önlemler alınması gerekir ve binaların iklimlendirme sistemleri için özel tasarım kuralları uygulanır. Bu kapsamda, ameliyathaneler için yapılmış ancak yoğun bakım üniteleri ve izolasyon odalarına da uygulanabilecek bir çalışmada, enfeksiyonların ve bulaşmanın önlenmesinde dikkate alınması gereken riskler dört grupta incelenmiştir: patojenler, insanlar, yapılan uygulama ve yapıldığı yer (Şekil 2).

 

Patojenler 

Avrupa hastanelerinde cerrahi işlem sırasında enfeksiyon kapan hasta sayısı yıllık toplam hasta sayısının %1,12 sidir [6]. Ameliyathanede bakteriler, hastanın kendi mikrobiyotasının içinde yer değiştirerek, hava yoluyla ya da kötü dezenfekte edilmiş aletlerden yaraya bulaşabilir. Diğer önemli bir risk unsuru da personelin derisinden ve giysilerinden kaynaklanan döküntülerdir [7]. Her insan hareket ederken dakikada yaklaşık 10.000 deri parçasını havaya yayar. Bunların yaklaşık %10'unun bakteri veya virüs taşıdığı tahmin edilmektedir [8]. Bakteri ve virüs taşıyan cilt parçalarının ortalama büyüklüğü 12 μm'dir (4-60 μm arasında değişir). Bulaşma vakalarının %30'u partiküllerin yaraya doğrudan yerleşmesine, % 70'i ise aletler, yüzeyler ve cerrahın ellerine yerleşmesi ve ardından hastaya veya yaraya transfer edilmesine bağlanabilir [9]. Enfeksiyon ve bulaşmayı etkileyebilecek dört önemli çevresel faktör vardır; bağıl nem, sıcaklık, hava hızları ve parçacıkların hareket yoğunluğu. Nemin %40-60 arasında tutulmasının hastanelerde enfeksiyon ve bulaşma oranlarının azaltılmasında etkili olabileceğini gösteren araştırmalar bulunmaktadır [10, 11]. Damlacıkların ve partiküllerin uzun süre havada asılı kalamaması, mukoza zarının kurumasının önlenmesi, bu şartlarda bakteri ve virüslerin ömrünün kısalması ve daha yüksek nem oranlarında statik elektrik birikiminin olmaması nedenler arasında sayılabilir [12, 13]. Diğer taraftan, bağıl nemin o kadar önemli olmadığını savunan bilim insanları da vardır.

 

İnsanlar 

Ameliyathanelerde, yoğun bakım ve izolasyon odalarında iç ortamın ilk hedefi bulaşmanın ve enfeksiyonun önlenmesi olsa da, çalışanların ve hastaların ısıl konforu da unutulmamalıdır. Yapılan bir çalışmada, farklı havalandırma sistemlerine sahip ameliyathanelerde cerrahların ortamı hafif sıcak-sıcak, anestezist ve hemşirelerin hafif soğuk-soğuk ve hastaların biraz soğuk-soğuk aralığında hissettikleri belirlenmiştir. Sadece cerrahi asistanlar mevcut çevre ve giysi parametreleriyle rahat bir ortam yaşamışlardır [14, 15]. Hasta söz konusu olduğunda, sıcaklığın 21°C değerinin altına düşmemesi gerekmektedir [13]. Cerrahi müdahale sırasında hastanın vücut sıcaklığı, açık vücut yaraları, soğuk sıvıların enjekte edilmesi, soğuk gazların solunması, kas aktivitesinin azalması veya verilen farmasötik ajanlar nedeniyle düşer. Hafif hipotermi bile hastanın direncini azaltarak çok sayıda komplikasyona neden olabilir [16]. Ameliyat sırasında bir çeşit ısınma alan hastalarda enfeksiyon oranlarında %36 azalma gözlenmiştir [17].

 

hazan3Uygulanan İşlem

Anestezinin, hastanın bağışıklık sistemini baskıladığı ve sağlık personeli ile hasta arasındaki doğrudan temasın sık olduğu bir ortamda, en yüksek seviyede hijyen standartlarının (özellikle el) sağlanamaması enfeksiyon riskinin artmasına neden olabilir. Cerrahi alanlarla ilişkili enfeksiyonları etkileyen faktörleri gruplar halinde inceleyebiliriz. İlk grup iş disiplini anlayışıyla ilişkilidir; sağlık ekibinin el kol hijyen hazırlığını iyi yapmaması, aletlerin yetersiz sterilizasyonu, kirlenmiş ortam, hastanın derisinin yeterince temizlenmemesi, tıraş edilmemesi. İkinci grup kurallar ve düzenlemeler ile ilgilidir; Uygunsuz ve zamansız antibakteriyal korunma, uygunsuz giysi ve perdeler. Son grup ameliyat ekibinin becerileri ile ilişkilidir; kötü cerrahi teknik, aşırı kan kaybı, hipotermi, doku travması, yumuşak ve yanlış dokuya girme, zamanın uzaması. Bu faktörlerin birbirinden bağımsız olarak değerlendirilmesi çok zordur, birçok durumda birbirlerini etkilemeleri söz konusudur.

 

Uygulamanın Yapıldığı Yer 

Ameliyathaneler yüksek riskli operasyonlar için uygun olup olmadıklarına ve performanslarına göre sınıflandırılabilir; kurulan havalandırma sistemi, odanın sınıfına göre temiz hava sağlamak ve çevrenin kalitesini korumaktan sorumludur.

Genel olarak, ameliyathanelerde uygulanan iki ana havalandırma prensibi vardır. Şekil 3'de görüldüğü gibi türbülanslı karışık hava akışı ve tek yönlü laminar akış. Türbülanslı akış sisteminde, HEPA filtre ile temizlenmiş türbülanslı hava menfezler yoluyla ameliyathanenin tüm alanında karışık bir havalandırma yaratır; ortam havasını seyreltme prensibine dayanır, zaman içerisinde havadaki mikroorganizmaların yüksek konsantrasyonlara erişmesi önlenir [18]. Laminar akış sisteminde, şartlandırılmış hava yine HEPA filtrelerden geçerek cerrahi alana paralel düzgün bir akımla girer. Hava paralel katmanlar halinde hareket eder ve yaklaşık 0,4 m/s hızla ameliyat masasına ulaşır. Bu, cerrahi bölgeyi çevreleyen bir tür koruyucu hava akımı perdesi oluşturur. Geleneksel sistemlerin dışında, son yıllarda aynı ilkeleri birleştirerek kullanan yeni sistemler ortaya çıkmıştır. Kontrollü seyreltme etkisi, hem operasyon alanına hem de çevreye doğru yönlendirilmiş hava beslemesi ile oluşturulur. Oda çevresinde üretilen kirleticiler, çevre bölgesine verilen ilave hava ile seyreltilir. Oda boyutları, operasyon ihtiyaçları ve ısıl konfor temel alınarak hava akış düzeni ayarlanabilir.

Sistemlerin kendileri söz konusu olduğunda, mahal içerisindeki hava üfleme ve emme menfezlerinin konumu, odadaki ısı kaynaklarının yeri gibi tasarım parametreleri, bakterilerin ameliyathane içerisinde taşınma yolarını büyük ölçüde değiştirebilir. Bu nedenle, mühendisler ve tasarımcılar için bakterilerin havada nasıl hareket ettiklerini ve hastanın yara ve hassas bölgelerine ulaşma yollarını anlamaları önemlidir. Bu mekanizmalar bilindiğinde, havalandırma sistemleri daha hassas ve az enerji tüketen çözümlerle ayarlanabilir. Hastanelerde uygulanabilecek bazı enerji tasarruf tedbirleri vardır; 

• Parçacık konsantrasyonlarına bağlı hava akışı kontrolü, 

• Dış havaya göre değişken sıcaklık, 

• Operasyon türüne göre planlama, 

• Nemin giderilmesi,

 

Parçacık konsantrasyonlarına dayanan hava akışı kontrolü aynı zamanda enfeksiyon ve bulaşma riskini de azaltır. Ameliyat yerinin yakınına gerçek zamanlı bir partikül sayacı yerleştirerek, o bölgedeki partiküllerin sayısı hakkında bilgi alınabilir. Parçacık sayısı ile koloni oluşturan birimlerin miktarı arasında doğrudan bir ilişki olmamasına rağmen, bakterilerin ve virüslerin her zaman yerleşebileceği bir damlacığa veya parçacığa ihtiyacı vardır. Havada çok az parçacık varsa veya hiç yoksa, bakteri bulma şansı da çok düşük olacaktır. Bu nedenle tasarım kararlı durum parametrelerine dayandırılamaz. Gerçek zamanlı ölçümle, havalandırma sistemi mevcut duruma ve ihtiyaçlara göre ayarlanabilir. 

 

Sonuç

Ülkemizde ne yazık ki sağlık tesislerinin tasarım ve işletmesine yönelik tam bir standart yoktur. Bu nedenle sistemlerin tasarımında, uygulanmasında ve denetlenmesinde belirsizlikler söz konusudur. Mevcut yabancı standartlar genelde birbirleriyle uyumlu olsalar da birçok noktada farklar içermektedir. Ülkemizde temiz odalara ve sağlık tesislerine büyük önem verilmekte, konuyla ilgili yayınlar yapılmakta ve gerek kamu kuruluşları, gerek meslek odaları ve sivil toplum örgütleri tarafından çalışmalar sürdürülmektedir. Konunun toplum sağlığını ilgilendirmesi nedeniyle ortak bir platformda ele alınarak ulusal bir standardın ivedilikle oluşturulması ve uygulanması gerekmektedir. İçinde bulunduğumuz olağanüstü şartlar bunun ne kadar önemli olduğunu bir kez daha göstermiştir.

 

Kaynaklar

[1] Hastane İklimlendirme Tesisatı Tasarım ve Denetim Esasları, MMO Yayın No: 481/2, ISBN: 978-9944-89-569-9, Temmuz 2017

[2] English, T. R., The hope and possibility of net-zero hospitals in the US regulatory context, The REHVA European HVAC Journal, Volume: 54 Issue: 5 Ekim 2017, sayfa 37-41.

[3] Heperkan, H., “Hastane iklimlendirme sistemleri iç hava kalitesi”, Termoklima Dergisi, Sayı 118, Ağustos 2018.

[4] A. Zarzycka, W. Maassen, W. Zeiler “Energy saving opportunities in operating theatres: a literature study”, The REHVA European HVAC Journal, Volume: 56 Issue: 2, pp.25-32, Nisan 2019.

[5] Burpee, H., “How U.S. hospitals can realize net-zero energy”, The REHVA European HVAC Journal, Volume: 54 Issue: 5 Ekim 2017, sayfa 31-35.

[6] “European Centre for Disease Prevention and Control”, Point Preval. Surv. Healthc. Assoc. Infect. Antimicrob. use Eur. acute care Hosp., vol. 2013 SRC, 2013.

[7] M. A. Ritter, “Operating room environment”, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1999.

[8] W. C. Noble, “Dispersal of skin microorganisms”, British Journal of Dermatology, 1975.

[9] D. Chauveaux, “Preventing surgical-site infections: Measures other than antibiotics”, Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2015.

[10] H. O. W. Radiology, H. T. O. Find, and F. L. Diseases, “Breathe Easy”, 2016.

[11] G. J. Harper, “Airborne micro-organisms: survival tests with four viruses”, Epidemiol. Infect., vol. 59, no. 4, pp. 479–486, 1961.

[12] A. V. Arundel, E. M. Sterling, J. H. Biggin, and T. D. Sterling, “Indirect health effects of relative humidity in indoor environments”, Env. Heal. Perspect, 1986.

[13] J. Khodakarami and N. Nasrollahi, “Thermal comfort in hospitals - A literature review”, Renewable and Sustainable Energy Reviews. 2012.

[14] I. Jacobs, “Thermal comfort of surgical staff in operating rooms with different types of ventilation systems”, no. July, 2018.

[15] R. Van Gaever, V. A. Jacobs, M. Diltoer, L. Peeters, and S. Vanlanduit, “Thermal comfort of the surgical staff in the operating room”, Build. Environ., vol. 81, pp. 37–41, 2014.

[16] D. I. Sessler, “Mild perioperative hypothermia”, N Engl J Med, vol. 336, no. 24, pp. 1730–1737, 1997.

[17] A. C. Melling, B. Ali, E. M. Scott, and D. J. Leaper, “Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: A randomised controlled trial”, Lancet, 2001.

[18] M. Alsved et al., “Temperature-controlled airflow ventilation in operating rooms compared with laminar airflow and turbulent mixed airflow”, J. Hosp. Infect., vol. 98, 2017.


duyar vana-31